Inschrijving Coxy Cycling 2019

Vul onderstaande formulier in om lid te worden van Coxy Cycling in 2019.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Familienaam:
Straat + nr:
Postcode:
Gemeente:
Telefoon:
GSM:
E-mailadres:
Geslacht: Man
Vrouw
Geboortedatum:
Rijksregisternummer:

Inschrijvingsdetails

Lidgeld:87 €
Verzekering/Wielerbond: Ja, sluit me met ganse gezin aan bij Cycling Vlaanderen (+33 euro)
Ja, sluit me individueel aan bij Cycling Vlaanderen (+28 euro)
Nee, ik zorg zelf voor verzekering.
In welke groep fietst u mee?
Herengroep 1 (30 à 32 km/u)
Herengroep 2 (28 à 29 km/u)
Damesgroep 1 (24 à 26 km/u)
Damesgroep 2 (19 à 21 km/u)

Medische info

In alle volgwagens zal een ledenlijst liggen met deze bijhorende medische info. Mocht er een ongeval zijn, dan kan dit gebruikt worden.
Noodnummer:
Bloedgroep:
Medicatie:
(hoeveel per dag)
(bv. bloedverdunners)
Andere belangrijke info:
(bv. allergieën, ...)

Clubuitrusting

KledijAantalMaatTotaal
Paar wielersokken10,00 €

Gezinsleden

U gaf aan dat u het ganse gezin wenst aan te sluiten bij Cycling Vlaanderen. Vul hieronder de gegevens in van de gezinsleden.
VoornaamFamilienaamGeslachtGeboortedatumRijksregisternummer

Opmerkingen

Ik ga akkoord met het clubreglement.